Glossary

A

Afección preexistente:

Afección médica que un paciente tenía antes de la fecha en que comenzó su cobertura de salud.

Apelación:

Una solicitud para que el plan médico de un paciente revise o reconsidere una determinación de cobertura que dé lugar a una denegación de pago o de un beneficio. Consulte también "Determinación de la cobertura".

Atención administrada:

Forma de pago en la que un plan médico paga a los profesionales una tasa capitada (pago establecido) por paciente cubierto por el plan.

Autorización previa (a veces denominada preautorización):

Paso adicional que algunos planes médicos pueden requerir antes de cubrir un servicio o medicamento con receta médica. Este paso requiere obtener el permiso de su plan antes de que un servicio o un medicamento con receta médica sea cubierto. Consulte también "Preautorización", "Terapia escalonada" y "Fail First (Falla Primero)".

B

Beneficios:

Artículos o servicios de atención médica cubiertos por los planes médicos. Algunos ejemplos incluyen servicios de emergencia, hospitalización, medicamentos con receta médica, servicios de laboratorio y visitas de bienestar.

Beneficios de salud esenciales (Ehb):

Beneficios que la mayoría de los emisores de seguros médicos de mercado individual y de mercado colectivo pequeño están obligados a cubrir. Los EHB incluyen artículos y servicios dentro de las siguientes 10 categorías: servicios médicos externos (ambulatorios), servicios de emergencia, hospitalización, atención de maternidad y neonatos, salud mental, medicamentos con receta médica, servicios de rehabilitación, servicios de laboratorio, atención preventiva y servicios pediátricos.

C

Cambio no médico:

Una aseguradora de salud puede requerir que los pacientes se cambien a otro medicamento, incluso si su medicamento actual está funcionando. Las aseguradoras hacen esto cambiando los medicamentos cubiertos en su formulario o haciendo que sea difícil que un paciente continúe tomando su medicamento. Consulte también "Formulario".

Clase de medicamento:

Los medicamentos se agrupan en clases basadas en su estructura química. Por ejemplo, los antineoplásticos o los medicamentos contra el cáncer constituyen una clase. Una clase de medicamentos se conoce comúnmente como clase terapéutica.

Cobertura de medicamentos con receta médica:

Cobertura bajo un plan médico de medicamentos que requieran receta (la cobertura puede incluir restricciones en el acceso a medicamentos específicos). Ver "Terapia escalonada" y "Autorización previa".

Copago:

Un copago es una cantidad fija en dólares –o tarifa fija– que un paciente es responsable de pagar con su propio dinero (de su bolsillo) por ciertos servicios o medicamentos. Los planes de seguro médico especifican cuál será esta cantidad para diversos servicios relacionados con la salud, tales como una visita de médico o especialista, una visita a la sala de emergencias o medicamentos con receta médica. Los copagos son determinados por los planes de seguro médico y a menudo están impresos en las tarjetas de seguro médico.

Coseguro:

El coseguro es un porcentaje de los costos que un paciente es responsable de pagar con su propio dinero (de su bolsillo). Los planes de seguro médico especifican cuál será este porcentaje para diversos servicios relacionados con la salud, tales como una visita a especialista, una visita a la sala de emergencias o medicamentos con receta médica. Debido a que el coseguro es un porcentaje de los costos totales, puede ser difícil estimar y planificar por adelantado.

Costo de bolsillo:

El gasto por atención médica que un paciente es responsable de pagar con su propio dinero y no es reembolsado por el seguro. Los costos de bolsillo pueden incluir deducibles, coseguro y copagos por servicios.

Costos compartidos:

La cantidad que los planes de seguro requieren que los pacientes paguen de su propio bolsillo. Por ejemplo, el costo compartido incluye copagos, coseguros y deducibles. El costo compartido no incluye las primas.

D

Deducible:

La cantidad que los pacientes deben pagar anualmente con su propio dinero (de su bolsillo) antes de que un médico pague la mayoría de los gastos de atención médica no preventiva. Esta cantidad no incluye las primas. Por ejemplo, si un deducible es de $ 1.000, el plan médico no pagará la mayoría de los artículos o servicios hasta que un paciente pague $ 1.000 de su bolsillo. A veces los planes eximen ciertos costos, como algunos o todos los medicamentos con receta médica, del deducible. En la mayoría de los casos, los servicios preventivos están cubiertos sin costo compartido, incluso si usted no ha alcanzado su deducible. El deducible normalmente se restablece anualmente.

Deducible combinado:

Un deducible –la cantidad total que un paciente debe pagar de su bolsillo anualmente antes de que el plan médico comience a pagar– que incluye tanto la atención médica como los medicamentos con receta médica. Esta cantidad no incluye las primas. Por ejemplo, si un deducible es de $ 1.000, el plan médico no pagará nada para la mayoría de la atención médica no preventiva hasta que un paciente pague $ 1.000 de su bolsillo. Consulte también "Deducible".

Determinación de la cobertura:

La decisión de una aseguradora de salud de cubrir o denegar, total o parcialmente, un servicio o un artículo (como un medicamento con receta médica).

E

Emisión garantizada (también conocida como disponibilidad garantizada):

Requisito de que los planes médicos deben permitir que las personas se inscriban en sus planes médicos independientemente de su estado de salud, edad, sexo u otros factores que puedan predecir el uso de los servicios médicos.

Enfermedad crónica:

Una afección médica duradera que requiere atención médica continua. Las enfermedades crónicas comunes incluyen el asma, la diabetes y el VIH/SIDA.

F

Factura médica inesperada:

Cargo inesperado por un servicio proporcionado por un profesional fuera de la red. La mayoría de los planes médicos pagan menos a los profesionales fuera de la red que a los profesionales dentro de la red, lo que lleva a costos de bolsillo más altos de lo esperado para los pacientes.

Fail First:

Las aseguradoras o planes médicos pueden requerir que los pacientes prueben ciertos medicamentos antes de permitir que un paciente obtenga el medicamento que su médico le recetó originalmente. Esto se llama a veces terapia escalonada. Consulte también "Autorización previa" y "Terapia escalonada".

Formulario:

La lista de medicamentos con receta médica cubiertos por un plan de seguro médico. Un medicamento no cubierto no se incluye en la lista de medicamentos con receta médica cubiertos por una aseguradora. Para los medicamentos no cubiertos, los pacientes deben pagar el costo del medicamento o pasar por un proceso de excepciones para obtener cobertura. Consulte también "Lista de medicamentos" o "Niveles".

L

Límite máximo de bolsillo:

La cantidad máxima que un individuo o familia debe pagar de su bolsillo antes de que el plan médico cubra todos los costos. Según los requisitos actuales, la mayoría de los planes médicos colectivos y los emisores de seguros médicos deben contar todos los costos de bolsillo de los beneficios de salud esenciales hacia el límite máximo anual de su bolsillo. El límite máximo de bolsillo se establece anualmente para individuos y familias e incluye deducibles, coseguros y copagos, pero excluye el gasto en primas, la participación en los costos fuera de la red o el gasto en beneficios de salud no esenciales. Consulte también "Beneficios de salud esenciales" y "Costos compartidos".

Lista de medicamentos:

La lista de medicamentos con receta médica cubiertos por un plan de seguro médico. Un medicamento no cubierto no se incluye en la lista de medicamentos con receta médica cubiertos por una aseguradora. Para los medicamentos no cubiertos, los pacientes deben pagar el costo del medicamento o pasar por un proceso de excepciones para obtener cobertura. Consulte también "Formulario" o "Niveles".

M

Medicaid :

Un programa de seguro para personas de bajos ingresos y personas que cumplan con ciertos requisitos de discapacidad o afección médica financiado a través de una asociación federal-estatal. Medicaid cubre muchos beneficios, entre ellos atención para pacientes hospitalizados, servicios profesionales, medicamentos y atención a largo plazo. Medicaid se presta a través de un modelo administrado por el estado y un modelo administrado de manera privada (conocido como Atención Administrada por Medicaid).

Medicare:

Un programa de seguro financiado por el gobierno federal para personas mayores de 65 años o con ciertas discapacidades y afecciones médicas. Medicare puede cubrir muchos beneficios, incluida la atención a pacientes hospitalizados (Medicare parte A), servicios para pacientes externos (parte B) y medicamentos (parte D). Medicare se presta a través de un modelo administrado por el gobierno federal (conocido como Medicare tradicional) y un modelo administrado por el sector privado (conocido como la parte C o Medicare Advantage).

Mercado de seguros médicos (también conocido como intercambio de seguros médicos):

Creado por la Ley de atención médica asequible, el mercado es un servicio administrado por el gobierno federal o un estado donde los consumidores pueden adquirir e inscribirse en la cobertura de seguro médico. Los consumidores en los planes de mercado también pueden calificar para recibir ayuda para pagar primas y, en algunos casos, reducciones de costos compartidos. Consulte también "Reducción de costos compartidos".

N

Niveles:

La lista de medicamentos cubiertos por un plan de seguro médico a menudo se divide en niveles, generalmente tres o cuatro. Los niveles inferiores (nivel 1 o nivel 2) normalmente requieren copagos, que son cantidades fijas en dólares, que suelen oscilar entre 10 y 50 dólares. Los niveles más altos (nivel 3 o nivel 4) tienen más probabilidades de requerir coseguro, que es un porcentaje del costo de un medicamento. Esta cantidad varía según el costo del medicamento y, como resultado, es más difícil de predecir. El nivel bajo el que se encuentra un medicamento se incluye en el formulario del plan. Consulte también "Formulario" o "Lista de medicamentos".

O

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO):

Un tipo de plan de seguro médico que normalmente solo proporciona cobertura para los profesionales dentro de la red, y generalmente no cubre la atención fuera de la red, excepto en caso de emergencia. Los pacientes típicamente necesitan pasar por un médico de atención primaria para obtener una remisión para las visitas a especialistas.

Organizaciones de profesionales exclusivos (EPO):

Un tipo de plan médico que solo presta cobertura para profesionales dentro de la red, pero no requiere que los pacientes obtengan una remisión para visitas a especialistas. La cobertura para la atención fuera de la red es típicamente solo en caso de emergencias.

Organizaciones de profesionales preferidos (PPO):

Un tipo de plan de seguro médico que ofrece un costo compartido menor para los profesionales dentro de la red y costos de bolsillo mayores para los médicos y hospitales fuera de la red. Además de compartir costos, cuando los pacientes reciben atención de un profesional fuera de la red, pueden estar sujetos a facturas médicas adicionales por parte de esos profesionales.

P

período de inscripción abierta:

Cada año, los planes médicos tienen una cantidad de tiempo designada cuando los consumidores pueden hacer cambios en su cobertura para el año siguiente. Los empleadores establecen períodos de inscripción abierta para sus empleados, y el gobierno federal o los estados establecen períodos de inscripción abierta para la cobertura de seguro médico no colectivo (como el mercado individual o la cobertura de Medicare). Recuerde que el período de inscripción abierta es el momento de realizar cambios y volver a inscribirse en la cobertura.

P

Periodo de inscripción especial:

Tiempo fuera del período de inscripción abierta cuando una persona puede inscribirse en la cobertura de seguro médico o hacer cambios en la cobertura existente debido a un evento de vida calificado (por ejemplo, perder la cobertura de seguro médico, casarse o tener un hijo). Una persona amparada por un plan patrocinado por el empleador debe proporcionar por lo menos un período especial de inscripción de 30 días después de un evento que califique.

Plan médico con deducible alto (HDHP):

Un plan de seguro médico con deducibles más altos y primas más bajas que los planes de seguro médico tradicionales. Los HDHP que cumplen con ciertas reglas de impuestos pueden combinarse con una cuenta de ahorros de salud donde los gastos médicos se pueden pagar con dólares antes de impuestos.

Preautorización:

Para algunos servicios de atención médica, planes de tratamiento o medicamentos con receta médica, un plan de atención médica puede requerir que los servicios o tratamientos se consideren médicamente necesarios. En este caso, una aseguradora de salud concedería preautorización antes de que un paciente reciba servicios, pero esto no es una garantía de que los costos serán cubiertos. Consulte también "Autorización previa".

Prima:

La cantidad pagada por la cobertura del seguro médico, generalmente pagada de forma mensual, trimestral o anual. Los pagos de las primas varían en función del tipo de cobertura y el costo compartido que un plan requiere. Las primas no cuentan para un deducible ni para el límite máximo de bolsillo.

Proceso de excepciones del formulario:

Este proceso permite a un paciente o profesional presentar una solicitud formal al plan médico para la cobertura de un medicamento con receta médica que no esté cubierto de otra manera por el formulario del plan médico. Consulte también "Formulario".

Profesionales:

Persona o entidad que proporciona servicios de atención médica. Puede ser un médico, un enfermero, un asistente médico u otro profesional de atención médica. Consulte también "Red".

Q

Queja:

Un reclamo que una persona comunica a su plan de seguro médico. Consulte también "Apelación".

R

Reclamación:

Solicitud de pago de artículos o servicios presentada por un paciente o profesional a un plan de seguro médico. Consulte también "Profesional".

Red:

Una red incluye las instalaciones y los profesionales con los que una aseguradora o plan médico ha contratado para proporcionar servicios de atención médica a los pacientes inscritos en sus planes.

Reducción de los costos compartidos:

Un descuento que reduce los costos de bolsillo que un individuo o familia debe pagar por ciertos planes médicos adquiridos en el mercado de seguros médicos, si ese individuo o familia califica con base en el nivel de ingresos. Consulte también costos compartidos y mercado de seguros médicos.

Resumen de beneficios y cobertura (SBC):

Información detallada sobre los beneficios cubiertos, participación en los costos asociados con los beneficios, limitaciones de cobertura y excepciones proporcionadas por los emisores de seguros médicos y planes médicos colectivos para afiliados o posibles afiliados.

Revisión externa:

Una revisión independiente y por parte de terceros de la decisión de un plan médico de denegar la cobertura o el pago de un servicio. La revisión mantendrá la decisión o la revertirá, y se requiere que la aseguradora acepte la decisión del revisor. Consulte también "Apelación".

S

Seguro de mercado colectivo:

Planes de seguro que son proporcionados por un grupo, más frecuentemente por un empleador. A los afiliados se les suele dar una opción de planes para elegir, que se ofrecen a través del empleador.

Seguro de mercado individual:

También conocido como mercado no colectivo. Planes médicos adquiridos directamente por individuos o familias y no relacionados con un trabajo. El seguro médico de mercado individual puede adquirirse dentro o fuera de un mercado de seguros médicos. Consulte también "Mercado de seguros médicos".

Servicio excluido:

Un servicio de atención médica que el seguro médico de un paciente no paga ni cubre.

T

Tarifa por servicio:

Forma de pago en la que se paga a los profesionales por separado por cada servicio realizado. Consulte también "Profesional".

Terapia combinada:

Un plan de tratamiento que incluye varios medicamentos en una sola dosis para reducir el número de medicamentos independientes necesarios.

Terapia escalonada:

Las aseguradoras de salud pueden requerir que los pacientes prueben ciertos medicamentos antes de permitir que un paciente obtenga el medicamento que su médico le recetó originalmente. A veces se llama "Fail First". Consulte también "Preautorización", "Autorización previa" y "Fail First".

V

Valor actuarial:

El valor actuarial (VA) es el porcentaje de los costos promedio de atención médica cubiertos por un plan de seguro médico. Por ejemplo, un plan con un VA del 70 por ciento cubrirá un promedio del 70 por ciento de todos los beneficios de atención médica cubiertos, mientras que los pacientes pagarán, en promedio, el 30 por ciento restante de su bolsillo.